Halk arasında şeker hastalığı olarak nitelenen diyabet son yıllarda tüm dünyada artış göstermekte. Diyabet hastalığı nedeniyle uyguladığınız tedavi yöntemi nedir? Hangi diyabet hastaları bu tedaviden fayda görür ve kimler bu tedavi için adaydır?
Bizler Tip 2 diyabet hastalarını ameliyat yöntemleri kullanarak tedavi etmekteyiz. Buna Metabolik Cerrahi denilmekte. Tip 2 diyabetin klasik tedavi algoritması eğitim, diyet, egzersiz ve ilaç kullanımıdır. Ancak, tüm bu tedavilere rağmen hastalık bazen ilerleyici bir seyir gösterir. Hatta yoğun insülin kullanımına rağmen istenilen sonuçlar alınamaz. İşte bu durumda Metabolik Cerrahi etkili bir tedavi alternatifi olarak gündeme gelmelidir.
Bu tedavi yöntemleri Tip 1 ve Tip 2 diyabette farklılık gösteriyor mu?
Elbette. Tip 1 ve Tip 2 diyabet tamamen ayrı hastalıklar. Tip 1 diyabette insülin üretimi yoktur. Tip 2 diyabette ise vücut insülin üretir, ama bunu kullanamaz. Biz sadece Tip 2 diyabet hastalarına yardımcı olabiliyoruz. Yani vücudun kullanamadığı insülini kullanmasını sağlıyoruz.
Tip 2 diyabette klasik tedavi yöntemleri yeterli olmadığı için mi ameliyat gibi bir yönteme ihtiyaç duyuluyor?
Tip 2 diyabet çok etkenli, heterojen ve dinamik bir hastalıklar spektrumudur. Sadece hormonal değil, nöral, psikojenik ve çevresel faktörlerin de etkili olduğu bir süreçtir. Klasik tedavinin temel taşları diyet ve egzersizdir. Ancak, hiç kimse ömür boyu diyet ve egzersiz yapamaz. Hatta sadece 3 yıl boyunca istenilen düzeyde diyet ve egzersiz yapabilen hastaların oranı da hiçbir araştırmada %5’in üzerinde değildir. İlaç tedavileri de hastalığın genel gidişatını değiştirmeye yönelik olmayıp, “günü kurtarma” tedavileridir. Uygun hastalarda Tip 2 diyabet ve ona bağlı organ ve işgücü kaybı ile etkili bir mücadele etmek istiyorsak daha radikal, ama bir o kadar da rasyonel tedaviler uygulamamız lazım.
Bu bağlamda en radikal ve rasyonel tedavi Metabolik Cerrahi mi?
Aslında en radikal ve rasyonel tedavi gıda endüstrisini, şehir planlamalarımızı ve otomotiv sanayini manipüle edebilmektir. Sorun yiyeceklerde ve yaşam tarzındadır. Ancak şu aşamada hiçbir kişi, kurum ve hatta devletin böyle bir yaptırıma gidebileceğini sanmıyorum.
Peki ameliyat bu duruma nasıl bir etki sağlıyor?
Modern çağ insanları olarak bizler gıda sanayi ve endüstriyel metropol hayatına adapte olamadık. Son 25 yıllık dönem içinde yediğimiz gıdaların içerikleri değişti. Artık gelişmiş kentlerde yaşayan hemen herkes rafine yani işlenmiş gıdalar tüketmekte. Bu gıdalar ince bağırsağın orta kısmına geldiklerinde biyokimyasal anlamda sindirilmiş olurlar. Geriye besin içeriği çok azalmış posa kalır. İnce bağırsağımızın başlangıç bölümünden insülin direnç hormonları, son bölümünden ise insülin duyarlılık hormonları salgılanır. Son kısma gelen besin içeriği fakirleştikçe duyarlılık hormonlarının da etkinliği azalır. Bizler ameliyatta ince bağırsağın başlangıç ve son kısımlarının yerini değiştirerek insülin duyarlılık hormonlarını aktif hale getiriyoruz.
Peki, kan şekerinin sürekli yüksek değerlerde olması vücudumuzdaki organları nasıl etkilemektedir?
Her iki diyabet tipi de damar duvarında hasar yaparak organ hasarına neden olurlar. Organ hasarı hangi lokalizasyondaki hangi tip damarların etkilendiğine göre bir değişiklik gösterir. Kilo problemi ön planda olan hastalarda genellikle orta ve büyük ölçekli damarları ve buna bağlı kalp krizi ve felç gibi sorunlara neden olmaktadır. Daha düşük kilolu hastalarda ise genellikle küçük ve orta ölçekli damarları etkileyerek göz, böbrek ve ayak problemleri gibi sorunlarla kendini belli eder. Ancak, arada muhakkak istisnalar da vardır.
Siz hangi aşamada ameliyat öneriyorsunuz?
Tip 2 diyabette orta ve büyük ölçekli damar hasarı hastalık tanısı konmadan önce başlar. Zaten, hastaların önemli bir kısmının tanı anında 2-3 yıllık bir hastalık geçmişi olduğu kabul edilir. Düşünün, tanı aldığınız anda hâlihazırda damarlarınızda bir etkilenim var. Ne var ki, Tip 2 diyabetin genellikle ılımlı bir seyri vardır. Yani, komplikasyonların önemli bir kısmı yıllar içinde yavaş yavaş kendini belli eder. Bu sebeple “sinsi” hastalık olarak da tanımlanır. Bir Tip 2 diyabet hastasının takibinde genellikle 10-12 yıllık bir süre zarfında kendi insülin rezervlerini tükettiği kabul edilir ve genellikle bu dönemden sonra organ hasarlarına ait emareler kendini belli etmeye başlar. Hastaların da genelde bize tedavi için başvurduğu dönem budur. Çoğu hasta işler iyiymiş gibi görünmekte iken ameliyat olmayı istemez. Özet olarak bizim bir diyabet hastasına ameliyat ile yardımcı olabilmemiz için ya standart tedavilerle şekerini kontrol altına alamıyor olması ya da organ hasarı bulguları olması lazım. Tabii ki, organ kaybı olmadan ve insülin rezervleri tam tükenmeden başvurmanın da pek çok olumlu sonucu vardır.
“İşler iyiymiş gibi görünmekte iken” dediniz. Gerçekte iyi değil midir?
Dünya Sağlık Örgütü, Amerikan Diyabet Vakfı, Uluslararası Diyabet Federasyonu gibi pek çok organizasyon Tip 2 diyabet ile ilgili standartlar geliştirmeye çalışmaktadır. Bu organizasyonlar Tip 2 diyabet tedavisi için belirli hedefler tespit etmiştir. En iyi klasik tedavi kombinasyonlarında bile hastaların %50’sinden azında istenilen hedeflere ulaşmak mümkün olabilmektedir.
Ameliyat kararı nasıl veriliyor?
En önemlisi hastanın Tip 2 diyabet olduğundan emin olmak. Ancak bu yetmiyor. Belirli bir düzeyde insülin rezerv fonksiyonu ve aktivitesi olması gerekiyor. Artı yağ dokusu kaynaklı insülin direnç hormonlarının pozitif ve insülin üreten hücrelere zarar veren maddelerin de normal olması gerekiyor. Tabii en önemlisi hastanın kan şekeri veya diğer metabolik sendrom bileşenlerini kontrol altında tutamıyor olması lazım.
Diğer metabolik sendrom bileşenleri nelerdir?
Yüksek tansiyon, kilo fazlalığı, kolesterol ve diğer kan yağlarının yüksek olması.
Bununla birlikte iki mühim soru da cevaplanmalıdır. Birincisi, ileumun öne alınması ciddi emilim bozukluğuna yol açmadan nasıl gerçekleştirebilir ve ikincisi de bariatrik ve metabolik cerrahi ameliyatlarından sonra ortaya çıkan emilim bozukluklarının önemi nedir? İkinci sorudan başlarsak, bilinmesi gerekir ki, emilim bozukluğunun kendisi başlı başına bir hastalıktır. Hastalarımızın bir bağımlılığını sona erdirip onları başka bir bağımlılığa mahkûm etme hususunda hepimiz yaptıklarımızın boyutlarını ve hastalarımıza olan sorumluluklarımızı aklımızda tutmak durumundayız. Bu sebeple çabalarımız ileumun öne alınması için kullanılan cerrahi metotların ciddi emilim bozukluğuna yol açmayan alternatiflerini aramaya yoğunlaşmalıdır.
Bu tedavi yönteminin adı nedir ve nasıl yapılmaktadır?
Yöntemin adı İleal İnterpozisyon ameliyatıdır. Bu uygulama mide, oniki parmak bağırsağı ve ince bağırsakları içeren bir işlemdir. Midenin sol-üst-dış kısmı kapatılarak dışarı alınır, mide ile oniki parmak bağırsağı arasındaki bağlantı kapatılarak midenin yönü aşağıya çevrilir ve ince bağırsağın başlangıç kısmı ile son kısmı yer değiştirilir.
Şeker hastası olan bir kişinin ameliyat sonrası dönemde bu rahatsızlığı ortadan kalkıyor mu? İlaç kullanımı veya insülin kullanımı sona eriyor mu ve eğer sona eriyor ise bu bir dönemlik mi, yoksa tüm yaşantısı boyunca mıdır?
Bir Tip 2 diyabet hastasının bu ameliyattan ne ölçüde fayda göreceğini belirleyen kendi rezerv ve aktiviteleridir. Ne kadar çok insülin rezervi var ve aktivitesi de ne kadar yüksekse o kadar yüksek bir başarı şansı söz konusudur. Ancak, unutulmaması gereken en önemli nokta diyabetin hormonal, sinirsel ve psikojenik temellerinin olduğudur. Bu ameliyatlar sadece diyabetin hormonal yönünü tedavi ederler. Çok kaba bir ifade ile hormonal kontrol sağladığınız bir hasta herhangi bir nedenle üzüldüğünde, sevindiğinde, sinirlendiğinde kan şekerinde bir dalgalanma olacaktır. Aslında, bu tip dalgalanmalar şeker hastası olmayan bireylerde de görülür. Ne var ki, şeker hastası olmayanlarda dalgalanmanın süresi ve şiddeti daha küçük çaplıdır. Ameliyattan sonra da bu dalgalanma daha hafif seyreder ve daha kısa sürede normale dönüş olacaktır. Tip 2 diyabet zaman içinde varyasyonel seyir gösteren dinamik bir hastalıktır. Önemli olan 3 aylık ortalama kan şekeri değerleri ve organ hasarının varlığıdır. Bu açıdan baktığınızda 10 yıllık süre zarfında hastaların %90’ından fazlasında kontrol sağlanacaktır.
Ameliyat sonrasında pankreasın insülin üretimi diyet yapılmaksızın beslenmeye yeterli oluyor mu, yoksa ameliyat ile tedavi olan hastalar geriye kalan yaşamlarında sürekli diyet yapmak zorunda mıdır?
On yıldan sonraki dönem ve ilerleyen yıllarda ameliyatın etkinliği azalmaktadır. Çünkü iki tane doğal süreç devreye girer. Birincisi yaşlanırız. Yaşlandıkça kas kitlemiz ve kas aktivitemiz azalır. İkincisi metabolik hızımız yavaşlar.
Bu ameliyatlar vücudun insülin harcama hızını azaltır. Buna rağmen her yıl insülin rezervlerimizin fonksiyonları da azalacaktır. Burada vurgulanması gereken nokta ameliyattan sonraki dönemde vücudun insülin harcama hızının azaldığıdır. Yani vücut insülin rezervlerini daha ekonomik kullanır. Bu ameliyatlardan sonra belirli bir diyet yoktur. Zaten insülin direnci olan bir hasta diyet yapma çabalarına devam edecekse neden ameliyat olsun ki. Fakat ameliyattan sonra beslenme ile ilgili birkaç önemli değişiklik olur. Sanırım bunları şöyle sıralayabiliriz:
Ameliyat olmuş bireyler çok acıkmazlar. Yemek tercihleri ve yemeğe bakış açıları değişir.
Mütevazı porsiyonlarda yemek yerler ve bu yemekler hastaları daha uzun süre tok tutar.
İsteseler bile çok yemek yiyemezler. Ama zaten çok yemek yemeği de istemezler.
Ameliyat nasıl yapılmaktadır? Ameliyat sonrası dönem nasıl geçmektedir?
Bu ameliyat laparoskopik (kapalı) olarak yapılmaktadır. Yani karın bölgesine uzun bir kesme işlemi değil, küçük delikler açılarak yapılmaktadır. Ameliyatın en büyük dezavantajı teknik olarak çok zor olması, çok ciddi bir eğitim ve teknik beceri gerektirmesidir. Ameliyattan birkaç saat sonra hastalar su içmeye başlarlar. 3-4 gün sıvı yemeklerle beslendikten sonra yavaş yavaş yumuşak kıvamlı sebze yemeklerine başlamak mümkün olur. 6. Aydan sonra hastalar her türlü yemeği yiyebilirler.
Obezite hastalarına uygulanan tedavi yöntemlerinden farkı ve avantaj-dezavantajları nelerdir?
İşin temeline inecek olursak obezite ameliyatlarında temel hedef kilo kontrolüdür. Şeker kontrolü bu ameliyatların tali bir sonucudur. Zaten ciddi kilo problemi olan bir hastada sadece kilo kaybı ile ciddi ölçüde kan şekeri kontrolü sağlayabilirsiniz. Oysa obezite sınırında olmayan şeker hastalarında durum çok daha farklı ve zordur. Obez hastalarda temel sorun yağ dokusu fazlalığına bağlı insülin direnci iken, çok ciddi kilo problemi olmayan hastalarda pankreas, ince barsak ve karaciğer dokusu kaynaklı direnç hormonları ön plandadır. Bu hastalarda sadece kilo kaybı ile kan şekeri kontrolü sağlayamazsınız. Bu hastalarda daha geniş kapsamlı ve birden fazla hormonal hedefi olan ameliyatları yapmanız gerekli olacaktır. Bunu sağlayabileceğiniz tek ameliyat da İleal İnterpozisyon’dur. Ayrıca, ince barsak bypass’ı veya diversiyonu gibi obezite ameliyatlarından sonra hastaların ömür boyu vitamin ve mineral takviyesi almaları gerekmektedir. Oysa, hastalar İleal İnterpozisyon ameliyatından bir yıl sonra vitamin ve mineral takviyesine ihtiyaç duymazlar. Tam anlamı ile özgür bir hayat söz konusudur.
Ameliyat olan hastalarınızın, günlük hayata dönmeleri ne kadar süre gerektiriyor? Nelere dikkat etmelidirler?
Ameliyattan sonraki ilk 3-4 haftalık dönem bir alışma veya adaptasyon sürecidir. Bu dönemde vücut yepyeni bir metabolizmaya alışmaya çalışır. Kan şekeri ve tansiyon değerlerinde dalgalanmalar olur. Hastalar bu dönemde kendilerini halsiz ve iştahsız hissederler. Burada vurgulanması gereken önemli nokta nasıl şeker hastalığı bireysel bir seyir gösterirse ameliyattan sonraki iyileşme dönemi de bireye özgü bir seyir gösterir. Ameliyattan sonraki iyileşmeyi belirleyen birkaç faktör vardır. Örneğin erkek hastalar bayanlara göre; genç hastalar da yaşlı bireylere göre daha hızlı iyileşme gösterirler. Tabii, hastalıklı olarak geçirilen süre, bu sürenin nasıl geçirildiği, organ hasarlarının varlığı ve şiddeti de iyileşme sürecinde etkilidir. Ancak genelde 3-4 haftalık bir sürenin sonunda vücut yeni metabolizmaya alışır ve birey kendini daha iyi hissetmeye başlar. Ameliyatın üzerinden yaklaşık 2-2,5 aylık bir zaman geçtikten sonra ise hasta artık yeni bir hayata başlamıştır. Enerji seviyesi, günlük aktiviteleri tedricen artar ve gece uykuları düzene girer. Sabahları dinlenmiş ve tazelenmiş olarak uyanır. Bu aşamadan sonraki hayat mucizevidir. Bizim bu dönemde önerilerimiz aç ve susuz kalmamaları, takviye ilaçları ve vitaminlerini almaları, günlük 15-20 dakika yürüyüş yapmalarıdır. Zaten günlük, haftalık ve aylık takip programları da uygulamaktayız.
Ameliyat sonrasında günlük yaşantılarına dönen hastaları bekleyen kalıcı olumsuzluklar var mıdır? Var ise bunlar nelerdir?
Hastaların ameliyattan sonraki dönemde yeni bir beslenme düzenine alışmaları gerekiyor. Daha sık ve daha mütevazı porsiyonlarla beslenmeleri gerekiyor ki, bir diyabet hastasının hastalık süreci boyunca her doktordan duyduğu öneri de budur. Ameliyattan sonra bu kendiliğinden gelişiyor. Ancak, bu yeni beslenme şekline alışma zaman alabiliyor. İlk 3-4 aylık alışma döneminde her hasta 2-3 defa ishal olur. İshal durumunu takip edip, uygun şekilde tedavisi yapıldığı müddetçe sorun olmayacaktır.
Bu tedavi yöntemini uygulayan meslektaşlarınız ile bilgi paylaşımı yapıyor musunuz?
GASRD (Global Association for Surgical Treatment and Research on Diabetes) adlı bir organizasyon var. Bizler bu organizasyon dahilinde veri paylaşımı yapmaktayız. Artı yıllık ve iki yıllık uluslararası toplantılarımız ve kongre organizasyonlarımız da var.
Ülkemizde ve Avrupa Birliği ülkelerinde son yıllarda diyabet hastalığı artış gösteriyor. Bazı ülkelerde nüfusun %15’ine vardığı yapılan araştırmalardan anlaşılmakta. Uygulamakta olduğunuz yöntemin Tip 2 diyabet hastalığının uzun süreli ve etkili bir tedavi yöntemi olduğu anlaşılmakta. Bu tedavi yönteminin daha geniş çevrelere anlatılması ve Avrupa’daki meslektaşlarınız ile tartışılmasını sağlayacak toplantı ve konferanslarınız oluyor mu? Bu yıl içinde böyle toplantılarınız olacak mı? Olacak ise hangi tarih ve yerlerde yapılacaktır?
Ben eğitim yılı boyunca hemen her ay yurt içi veya yurt dışı toplantı ve organizasyonlara katılıp, bu tedavi yöntemini anlatmaktayım. Son iki yıl içinde Japonya, Hindistan (Hyderabad ve Yeni Delhi), Singapur, Almanya (Hamburg ve Frankfurt), İspanya (Malaga ve Barselona) ve yurt içinde yapılan 6 toplantıya katıldım. Çeşitli sunum ve konuşmalar yaptım. Bir yandan da konu ile ilgili bir kitap yazmaya, yeni cerrahlar yetiştirmeye ve yaklaşık 15 kadar da internet sitesini organize etmeye çalışıyorum. Ömrüm yettiği müddetçe de anlatmaya devam edeceğim. Ben hayatımı bu işe adadım.
